案例背景：理赔争议产生

202X年5月，客户B女士因其父亲C先生的意外受伤向保险公司申请理赔。经核查，该事故发生于1年前，现属于延迟报案，导致保险公司难以准确界定C先生出险时具体工种及职业性质。根据病历记载的“钩机砸伤”事实，故依据条款约定中建筑工人相关赔付标准按合理支出部分的50%比例赔付，但B女士否认C先生当时从事建筑行业工种，坚持要求全额赔付，多次以投诉施压并拒绝与属地理赔人员沟通。

化解措施：专业调解三维发力：

1、迅速响应，打破沟通壁垒

保险公司立即更换非属地专员Y先生对接，耐心解释职业类别划分标准及比例赔付的合同条款依据。消除客户对属地专员的对立情绪；

2、多方协同，强化专业公信力

保险公司联合合作经纪公司通过双渠道沟通，由经纪方同步阐释理赔标准的客观性，形成服务合力；

3、高频沟通，精准消除疑虑

在8天内主动沟通5次，针对医疗记录与条款的关联性逐条分析，以“事实+条款”双维度解读增强说服力。

争议化解，关键事实认知共识

经调解，B女士逐渐理解三个关键事实：

1、延迟报案导致事故场景无法还原，属客观障碍；

2、病历中“工作受伤”记载必然涉及职业类别确认与风险评级，也会影响最终赔付金额；

3、50%赔付比例已是现有证据下的最优方案。

最终，B女士接受调解方案并主动撤销投诉。

本案启示：构建和谐金融关系的三重逻辑

1、调解前置化：在争议初期尽量消除客户的对立情绪，为友好协商创造基础；

2、服务立体化：保险公司与经纪渠道形成合力，提升服务公信力；

3、沟通透明化：以条款依据与客观事实为核心，化解认知差异。

以案说险：专业与温度并重的理赔哲学

理赔纠纷的化解核心在于“专业调解+用心服务”。本案通过快速响应、多维度解析与持续沟通，将争议转化为信任——当客户感受到程序公正与服务诚意时，保险才能真正成为和谐金融关系的稳定器，让“保险为民”的理念在每一次纠纷化解中落地生根。

                                                                                                                                                                                                             河南分公司